Fiche de consentement éclairé

Cette fiche est tirée de l’ouvrage de Marc Revol et Jean Marue Servant « Manuel de survie du chirurgien », excellent ouvrage, qui devrait figurer la table de chevet de chaque opérateur pour être lu et relu sans cesse.

CONSENTEMENT ECLAIRE

Destiné au Docteur :

Je soussigné(e) :

né(e) le :

consent à subir l’intervention chirurgicale suivante :

J’ai bien reçu le document intitulé

« ……………………………………………………………………………………………………… »

qui complète l’information que vous m’avez donnée oralement lors de ma première consultation.

J’ai bien noté

qu’il existe des risques de complications multiples et imprévisibles qui sont liés soit à l’anesthésie, soit à la chirurgie, et plus particulièrement à l’intervention envisagée. De gravité variable, ces risques peuvent survenir soit pendant l’intervention, soit après celle-ci, au cours de mon hospitalisation, ou dans les semaines qui suivront mon retour à domicile. Tout acte invasif comporte notamment un risque infectieux. Je vous autorise à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème opératoire pour faire face aux complications importantes, y compris à un changement de procédure.

Vous m’avez informé(e) en détail

et de manière compréhensible de la procédure chirugicale, des bénéfices attendus de cette intervention, de ses inconvénients et surtout de ses limites. Les explications que vous m’avez fournies ont été détaillées en des termes suffisamment clairs, et j’ai eu le temps de réfléchir pour me permettre de prendre ma décision et de vous demander de pratiquer cette intervention. Au cours de cette deuxième consultation, j’ai d’ailleurs pu vous poser encore toutes les questions complémentaires éventuelles concernant cette intervention.

Je ne vous ai caché aucun de mes antécédents

médicaux ou chirurgicaux, ni aucun des traitements médicamenteux que je prends. Pour diminuer le risque d’hémorragie, je ne prendrai aucun traitement anti-inflammatoire ou contenent de l’aspirine dans les deux semaines qui précèderont l’intervention. J’ai été informé(e) des risques d’intervention ultérieure.

Je m’engage expressément

à me rendre aux consultations postopératoires, et à me soumettre à tous les soins et recommendations que vous me prescrirez avant, pendant et après l’hospitalisation ou l’intervention. Je m’engage aussi à vous contacter immédiatement et personnellement en cas d’évènement indésirable survenant après mon retour à domicile.

J’autorise

l’utilisation des photos prises avant, pendant ou après l’intervention pour des publications ou des congrès scientifiques.

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