Douleurs recentes du poignet

Définition

Quand on se casse un os, on dit qu’il est fracturé. « je me suis cassé le poignet, j’ai une fracture du poignet ». Le terme de poignet est en réalité impropre car le poignet regroupe un ensemble d’os (cf le chapitre anatomie). Le plus souvent, quand on parle de fracture du poignet, on parle en réalité de fracture du radius distal, le radius étant l’un des deux os de l’avant bras et le plus souvent atteint en cas de fracture.

Mais comme cette expression (fracture du poignet) est employée couramment, nous allons l’utiliser pour le reste de cet exposé.

Circonstances de la fracture

On peut se fracturer ou se casser le poignet à la suite d’une chute ou en recevant un coup direct sur le poignet. La force nécessaire pour casser un poignet varie en fonction de la qualité de l’os. Chez un sujet jeune, il faudra un choc important, encore appelé traumatisme à haute énergie, comme par exemple une chute en roller ou un accident de ski, ou une chute d’un endroit élevé (mur, échafaudage, lit superposé). Chez un sujet âgé (au-delà de soixante ans), et notamment chez la femme, l’os devient extrêmement fragile et peut casser pour des traumatismes beaucoup moins importants comme une chute de sa hauteur. Cette fragilité osseuse est due à une diminution de la trame osseuse (l’os est moins dense) : c’est ce qu’on appelle l’ostéoporose.

>> La photographie de gauche montre un os de densité normale, avec de nombreuses travées. La photographie de droite montre un os porotique (ostéoporose) : noter la raréfaction du nombre de travées et la « disparition » de l’os.

Diagnostic Clinique

Comment savoir si mon poignet est cassé ? La douleur est le premier signe, mais il n’existe pas de relation directe entre la gravité d’une lésion et la douleur ressentie : un poignet très douloureux dans les suites d’une chute peut ne pas être fracturé. De la même façon, un poignet peu douloureux peut être fracturé. Si la fracture est importante elle peut entraîner un déplacement : le poignet a un aspect inhabituel, « tordu », en baillonnette. La fracture provoque également un saignement interne qui donne un hématome et un odème : le poignet paraît « gonflé ». Dans tous les cas il faut aller consulter un médecin qui, après vous avoir examiné, vous prescrira des radiographies s’il les juge nécessaires.

Aspect clinique d’une fracture du poignet

Parfois, le poignet présente une déformation importante ; ce n’est pas le cas ici. Il existe, par contre, un hématome et une dermabrasion de la face antérieure de l’avant bras qui peuvent faire suspecter une fracture.

Une radiographie sera nécessaire pour en faire le diagnostic.

FAUT-IL FAIRE DES RADIOGRAPHIES ?

Dans le doute, il faut mieux réaliser des radiographies. Deux radiographies sont habituellement suffisantes : une radiographie effectuée poignet de face et une autre poignet de profil. Si le poignet est très douloureux, les radiographies peuvent parfois être difficile à réaliser.

Le scanner donne plus d’informations et est d’une plus grande précision. Son accès est plus difficile (il y a moins de scanners que d’appareils radiographiques) et l’irradiation est plus importante pour le patient. Il est surtout réalisé en cas de fracture articulaire, c’est-à-dire lorsque le trait de fracture « descend » dans l’articulation. On cherche alors à savoir s’il existe une « marche d’escalier » intra-articulaire.

L’échographie et l’IRM ne sont pas utilisées habituellement pour le diagnostic des fractures du poignet.

> Les radiographies (de face, première photo à gauche, de profil deuxième photo en partant de la gauche)montrent que le poignet est fracturé mais sans qu’on puisse analyser les traits de fracture. Les coupes scanner (deux images de droite) permettent de mieux visualiser les traits de fracture

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EST CE QU’UNE FRACTURE DU POIGNET S’OPERE ?

Oui, mais pas nécessairement

Si la fracture n’est pas déplacée, c’est-à-dire si le poignet a conservé sa forme, et si l’os est de bonne qualité, une immobilisation peut être mise en place pour une durée de 4 à 6 semaines : c’est ce qu’on appelle le traitement orthopédique. L’immobilisation peut être réalisée par un plâtre, ou une résine ou par des attelles vendues dans le commerce. Le poignet doit être immobilisé en position neutre ou en légère extension.
Il faut éviter l’immobilisation poignet fléchi. En général, le plâtre n’immobilise pas le coude, mais seulement le poignet en laissant les doigts libres. Pendant la durée de l’immobilisation, on doit éviter de laisser la main pendante. Le sang contenu dans les veines du fait de la diminution d’activité a tendance à descendre et va s’accumuler dans la main et le poignet entraînant un odème et des douleurs importantes. Un plâtre trop serré peut également entraîner des douleurs importantes et parfois même entraîner une ischémie (le sang n’arrive plus dans le muscle qui meurt) des muscles de l’avant bras : c’est ce qu’on appelle lesyndrome de Volkmann.

>> Attelle de poignet : il s’agit d’un système de contention amovible. La troisième photographie montre une immobilisation du poignet en résine : ce système de contention est inamovible.

Si la fracture est déplacée ou si l’os est de mauvaise qualité, mieux vaut réaliser une opération que traiter la fracture par immobilisation. Cette opération aura pour but de « redresser » le poignet et de mettre en place du matériel d’ostéosynthèse pour servir de « tuteur » au poignet, le temps d’obtenir la consolidation de l’os. Il existe de très nombreuses méthodes d’ostéosynthèse dont voici quelques exemples :

– embrochage : consiste à passer des broches (ressemblent à des clous, d’un diamètre de 1,6 à 2 millimètres) à travers de petites incisions réalisées dans la peau jusque dans l’os. Au cours de l’intervention, les broches sont coupées au ras de la peau et soit enfouies sous la peau, soit laissées à l’air libre, protégées par un pansement. Ces broches sont habituellement enlevées au bout de 6 semaines soit au bloc opératoire, soit en consultation sous anesthésie locale. Ces broches nécessitent souvent une immobilisation complémentaire par plâtre ou résine ou attelle.

Fracture du poignet traitée par un embrochage intra-focal selon la technique de Kapandji

Fixateur externe

Comme son nom l’indique, il s’agit d’un système de fixation dont une partie reste à l’extérieur du poignet. Ce système comporte habituellement 2 ou 3 fiches qui se mettent dans le radius au dessus de la fracture et 2 ou 3 fiches implantées dans la main (dans le deuxième métacarpien), en dessous du foyer de fracture. Ce système représente une forme d’immobilisation externe, comparable à un plâtre, mais avec la possibilité d’effectuer une traction de la fracture pour réduire celle-ci.

>>Fixateur externe de poignet utilisés pour la synthèse de fractures complexes du poignet (Docteur Michel Levadoux)

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Vissage simple

Certaines fractures emportant le bord externe du poignet (autrement appelée « styloïde radiale ») peuvent être traitées par un vissage. La vis permet de comprimer le foyer de fracture, c’est-à-dire de « resserrer » les 2 fragments osseux qui se sont écartés lors de la fracture.

  

>> Fracture du bord externe du radius (encore appelée fracture de la styloïde radiale) traitée par vissage. La vis permet de stabiliser et de comprimer le foyer de fracture jusqu’à obtention de la consolidation.

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Ostéosynthèse par plaque

Il existe des centaines de modèles de plaques pour l’ostéosynthèse du poignet. Ces plaques sont mises au contact de l’os à travers une voie d’abord chirurgicale : la peau et les tissus sous-jacents sont ouverts sur plusieurs centimètres afin d’exposer le foyer de fracture. La fracture est alors réduite : le chirurgien mobilise les fragments osseux avec différents instruments pour les remettre en « bonne position ». La plaque est alors fixée à l’os par des vis. Certaines plaques sont anatomiques, c’est-à-dire qu’elles reproduisent la forme du poignet. Ces plaques peuvent être placées sur la face postérieure ou sur la face antérieure du poignet (le plus souvent).
– Depuis quelques années, un nouveau type de plaque est apparu : il s’agit de plaques à vis bloquées. Les vis viennent se verrouiller directement dans la plaque ce qui renforce de façon très importante la solidité du montage. Le risque de déplacement secondaire du foyer de fracture est alors extrêmement faible.

>> Dans une plaque à vis bloquée, la vis se vérouille directement dans la plaque grace à un pas de vis présent dans la plaque et à un autre pas de vis situé dans la tête de la vis. La vis est ainsi « vérouillée » dans la plaque, ce qui augmente la stabilité de l’ostéosynthèse. Noter sur les photographies : les vis tiennent « toutes seules » car elles sont vérouillées dans la plaque.

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Il est également possible d’associer plusieurs moyens de synthèse comme par exemple une plaque avec des broches ou un fixateur externe avec des broches ou 2 plaques pour traiter la même fracture.

Quel est le meilleur traitement ?

Le choix du type d’opération ou de matériel (broche, fixateur externe, vis, plaque) dépend de la fracture et du chirurgien qui va vous opérer. Lui seul est en mesure de vous proposer le bon traitement. Ne pensez surtout pas que, parce qu’une personne de votre famille ou l’un de vos amis a été opéré avec des broches ou une plaque, vous aurez automatiquement le même traitement. Chaque fracture est différente et il n’existe pas un seul type de matériel qui puisse traiter toutes les fractures.

Cas particulier : les fractures articulaires du poignet

Une fracture est articulaire lorsque le trait de fracture « descend » dans l’articulation. Lors de traumatismes importants, on peut même avoir un enfoncement d’une partie de la surface articulaire. Ces fractures sont plus difficiles à traiter et la rééducation est plus longue. Le traitement est difficile car il faut s’assurer que la surface articulaire est parfaitement réduite, c’est-à-dire qu’il n’existe pas de « marche d’escalier » dans l’articulation. Il a été prouvé qu’une marche d’escalier de seulement 1 millimètre de haut entraînait une évolution rapide vers l’arthrose. De plus, ces fractures articulaires sont fréquemment accompagnées de lésions ligamentaires des os du carpe. Le carpe est constitué de 8 petits os tous reliés entre eux par de minuscules ligaments mesurant 1 à 2 millimètres de long. Ces ligaments permettent aux os du carpe de bouger ensemble de façon harmonieuse. Si un ou plusieurs de ces ligaments sont rompus, les os du carpe ne bougent plus ensemble de façon harmonieuse mais risquent de « s’entre-choquer » ce qui va aboutir à une arthrose du poignet.

Pour toutes ces raisons, il est fortement recommandé de contrôler l’intérieur de l’articulation du poignet. Ce contrôle peut se faire en ouvrant le poignet ou mieux, en effectuant une arthroscopie du poignet. L’arthroscopie consiste à introduire une caméra miniaturisée dont l’extrémité (encore appelée optique) ne mesure que 2,7 millimètres de diamètre à l’intérieur du poignet pour voir ce qui s’y passe. L’arthroscopie permet non seulement de faire le bilan complet des lésions mais également de traiter la plupart d’entre elles. On peut ainsi améliorer la réduction d’une fracture et faire disparaître une marche d’escalier sous contrôle arthroscopique. On peut également traiter une rupture d’un ligament des os du carpe sous arthroscopie.

 

>> Cette fracture articulaire a bénéficié d’un contrôle arthroscopique, ce qui a permis de voir qu’il existait une rupture d’un minuscule ligament (1 à 2 mm de long), le ligament scapho-lunaire, qui, si elle n’est pas réparée, aboutit parfois à une destruction rapide du poignet (en 3 à 4 ans). Cette rupture a été traitée par 2 broches entre l’os scaphoïde et l’os semi-lunaire. Le contrôle arthroscopique a également permis de réduire parfaitement la marche d’escalier intra-articulaire visible sur la radiographie de face (la première à gauche). Notez l’excellent résultat clinique en fin de traitement.

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Evolution habituelle

Une fracture du poignet consolide habituellement en 6 semaines, qu’elle soit traitée par immobilisation simple ou qu’elle soit opérée. En l’absence de complication, la douleur d’une fracture du poignet a deux causes principales. La première est l’instabilité du foyer de fracture : les mouvements des fragments osseux entre eux, même minimes entraînent des douleurs. Une fracture parfaitement stabilisée sera moins douloureuse qu’une fracture non ou mal stabilisée. La deuxième cause d’une douleur du poignet est l’hématome dû à la fracture (l’os qui se casse saigne) et l’odème (gonflement du poignet) qui en résulte. C’est pour cette raison qu’il faut éviter de laisser « pendre » le poignet ou la main le long du corps après une fracture du poignet. Le fait de « garder la main en bas » augmente l’odème qui accroît la douleur. L’idéal est de maintenir la main un peu plus haut que le cour.
La reprise des activités professionnelles ou de loisir peut se faire à partir de la fin du deuxième mois suivant la fracture.

Rééducation : des séances de rééducation chez le kinésithérapeute sont-elles nécessaires ?

La rééducation chez un kinésithérapeute après une fracture du poignet n’est pas systématique. Elle dépend à la fois du type de fracture, du traitement réalisé et du patient. Quelques mouvements simples sont montrés au patient avant sa sortie de l’hôpital qu’il faudra réaliser soi-même à la maison. Lors de la consultation de contrôle (entre la deuxième et la troisième semaine après l’opération), le chirurgien « évalue » son patient : il rediscute avec lui de l’intervention, s’informe de la douleur ressentie et demande à son patient d’effectuer quelques gestes (fermeture des doigts, flexion/extension du poignet). Cette consultation permet de savoir s’il est nécessaire de prescrire des séances de rééducation ou non. Le rôle du kinésithérapeute n’est pas de « forcer » sur un poignet pour en augmenter la mobilité, mais au contraire d’augmenter progressivement la mobilité du poignet et des doigts par des manouvres douces. Les séances de rééducation ne doivent pas être douloureuses.

Si le chirurgien a choisi une immobilisation pour une durée de six semaines, la rééducation ne pourra débuter qu’après la sixième semaine. La rééducation sera alors réalisée auprès d’un kinésithérapeute, car la durée plus longue de l’immobilisation entraîne une raideur plus importante du poignet.

Complications possibles

Il faut garder à l’esprit que le risque et notamment de risque qu’un évènement désagréable se produise fait partie de la vie quotidienne.
Quelles sont les complications les plus fréquentes rencontrées dans les suites d’une fracture du poignet ?

•  le déplacement secondaire du foyer de fracture : peut survenir en cas de fracture instable ou d’os fragile.
• la consolidation de la fracture dans une mauvaise position : c’est ce qu’on appelle le cal vicieux.
• la rupture d’un tendon extenseur ou fléchisseur : peut se produire au contact du matériel d’ostéosynthèse ou en dehors de toute intervention, de façon spontanée, la cause évoquée étant la présence de l’hématome provenant de la fracture.
• Une compression sous plâtre : le plâtre constitue un « tunnel » inextensible autour du poignet et de l’avant bras. Si, du fait de l’odème le poignet gonfle, la pression à l’intérieur de l’avant bras va augmenter, les muscles seront alors comprimés et peuvent mourir et disparaître, entraînant une perte de la fonction des doigts irréversible : toute douleur importante sous plâtre nécessite d’ouvrir le plâtre.
• Une anesthésie d’une partie de la main, en général la face dorsale du pouce et de l’index par atteinte de la branche sensitive du nerf radial.
• Une raideur du poignet : peut être plus ou moins importante en fonction de l’importance de la fracture et du traitement choisi.
• L’algodystrophie : associe raideur, douleur et sudation de la main et du poignet. C’est en quelque sorte une réaction inappropriée de l’organisme face à une « agression banale » (tout traumatisme ou tout geste chirurgical peut être ressenti comme une agression par l’organisme).
• l’infection : rare dans les suites d’une fracture du poignet, est le plus souvent superficielle. Peut être favorisée par une fracture ouverte, des soins post-opératoires mal faits ou de mauvaises conditions d’hygiène de la part du patient (conditions de vie).
• L’arthrose : survient essentiellement en cas de fracture articulaire mal réduite, de lésion ligamentaire du carpe ou de lésion cartilagineuse. Se traduit par un enraidissement progressif du poignet accompagné de douleurs et d’une perte de force.

Qui dois-je consulter ?

Il faut bien sur consulter un médecin. Ne pas aller voir en première intention un kinésithérapeute dans l’espoir d’avoir des « massages » sur un poignet endolori. Le médecin généraliste est le médecin vers lequel on se dirige habituellement. Celui-ci, après vous avoir examiné vous prescrira une radiographie du poignet. Il est en effet impossible par le seul examen clinique de faire la différence entre une contusion simple et une fracture du poignet. Si la fracture est confirmée à la radiographie, votre médecin vous adressera alors vers un Chirurgien Orthopédiste Traumatologue.

Il est également possible de consulter directement dans un service d’urgence d’un hôpital ou d’une clinique. Vous serez alors vu par un médecin Urgentiste qui pourra soit mettre en place un traitement orthopédique soit vous adresser vers un Chirurgien Orthopédiste Traumatologue.