Les luxations du poignet

Définition

Deux extrémités osseuses recouvertes de cartilage qui se font face forment une articulation. L’articulation permet le mouvement. Celui-ci est limité par les ligaments qui sont tendus de part et d’autre de l’articulation et qui maintiennent les deux surfaces cartilagineuses en bonne position. Après un traumatisme, ces deux surfaces cartilagineuses peuvent se déplacer et ne plus être en contact face à face. L’articulation est « déboîtée » ou luxée et aucun mouvement n’est alors plus possible. L’articulation doit être remise en place par un médecin. Le poignet est une articulation très mobile mais également solide. Les luxations sont rares en comparaisons des fractures. L’anatomie du poignet est complexe (voir fiche anatomie), pas moins de 10 os s’articulent les uns avec les autres. C’est dire le nombre de luxations possibles. Dans certains cas la luxation est pure, parfois elle s’associe à une voire plusieurs fractures du radius ou/et des os du carpe (voir anatomie).

Circonstance de la luxation

La luxation du poignet se produit toujours pour un traumatisme grave à forte énergie [chute d’un lieu élevé, accident de la voie publique (deux roues)]. Les luxations du poignet surviennent presque exclusivement chez des sujets jeunes car l’os résiste mieux que les ligaments qui se rompent alors que chez un patient plus âgé c’est l’os qui se fracture car moins solide en comparaison.

Diagnostic clinique

Le diagnostic est difficile et peut ne pas être fait lors de la première consultation. Il nécessite obligatoirement des clichés radiographiques et parfois scannographiques. Une luxation du poignet, ce n’est pas comme une luxation d’épaule où le bras est « bloqué » en rotation interne ou en rotation externe.
La douleur est le premier signe, et parfois la déformation. Il n’existe pas de relation directe entre la gravité d’une lésion et la douleur ressentie : un poignet très douloureux dans les suites d’une chute peut être fracturé et non luxé, et inversement. Si la luxation ne s’est pas spontanément réduite (remise en place seule) le poignet peut être déformé (légèrement) mais peut également avoir un aspect proche de la normale avec une simple augmentation de volume. La luxation provoque également un saignement interne qui entraîne un hématome et un odème : le poignet paraît « gonflé ». Dans tous les cas il faut aller consulter un médecin qui, après vous avoir examiné, vous prescrira des radiographies s’il les juge nécessaires.

Examens complémentaires : est-ce qu’il faut faire des radiographies ?

En raison des difficultés diagnostiques il est fortement recommandé de réaliser des examens complémentaires. Il faut réaliser des radiographies. Deux radiographies sont habituellement suffisantes : une radiographie effectuée poignet de face et une autre poignet de profil. Si le poignet est très douloureux, les radiographies peuvent parfois être difficile à réaliser mais le radiologue ou votre chirurgien seront en mesure d’analyser la positions des os les uns par rapport aux autres et de dépister une anomalie.
Le diagnostic radiologique est difficile et parfois c’est à posteriori après plusieurs jours d’évolution que le diagnostic est fait sur des clichés réalisés ultérieurement.
Parfois le scanner est nécessaire. Il donne plus d’informations et est d’une plus grande précision. Mais il n’est pas toujours disponible (il y a moins de scanners que d’appareils radiographiques) et l’exposition aux rayons X est plus importante pour le patient. Il est surtout réalisé en cas de luxation complexe de diagnostic non évident sur des radiographies simples souvent difficiles à faire. On peut alors voir parfaitement les différents os et leurs positions respectives.

Sur ces radiographies du poignet de face et de profil, l’os semi-lunaire est luxé. Cette luxation n’est pas évidente à voir pour un oeil non exercé, notamment sur une radiographie du poignet de face. L’os luxé (le semi-lunaire) a été cerclé en rouge.

Traitement

Parfois la luxation se réduit spontanément. Une immobilisation peut être mise en place pour une durée de 6 semaines : c’est ce qu’on appelle le traitement orthopédique. L’immobilisation peut être réalisée par un plâtre, ou une résine confectionnée par un spécialiste. Le poignet doit être immobilisé tout droit ou en légère extension. En général, le plâtre n’immobilise pas le coude, mais seulement le poignet en laissant les doigts libres. Pendant la durée de l’immobilisation, on doit éviter de laisser la main pendante. En effet, le sang contenu dans les veines du fait de la diminution d’activité a tendance à descendre et va s’accumuler dans la main et le poignet entraînant un odème et des douleurs importantes. Un plâtre trop serré peut également entraîner des douleurs importantes et parfois même entraîner une souffrance des tissus par manque d’apport de sang frais (ischémie) le sang n’arrive plus dans le muscle qui meurt : c’est ce qu’on appelle le syndrome de Volkmann.

Si la luxation ne s’est pas remise en place spontanément, le chirurgien devra alors intervenir pour remettre les os en bonne position. Ceci peut se faire parfois simplement par des manouvres externes réalisées par le chirurgien sous anesthésie. Parfois il faut ouvrir l’articulation pour remettre les os en bonne position voire pour suturer les ligaments qui ont été arrachés. Pour éviter la reproduction de la luxation ou une guérison en mauvaise position il faut contrôler la qualité de la réduction (position des os les uns par rapport aux autres) avec un appareil de radiographie opératoire. Parfois il faut immobiliser les os du poignet chirurgicalement :

Par brochage : On met en place des broches qui pontent les os entre eux (ressemblent à des clous, d’un diamètre de 1,6 à 2 millimètres). Au cours de l’intervention, les broches sont coupées au ras de la peau et soit enfouies sous la peau, soit laissées à l’air libre, protégées par un pansement. Ces broches sont habituellement enlevées au bout de 6 semaines soit au bloc opératoire, soit en consultation sous anesthésie locale. Ces broches nécessitent souvent une immobilisation complémentaire par plâtre ou résine ou attelle. Etant placées à cheval sur plusieurs os initialement luxés elles vont assurer une immobilisation de bonne qualité et permettre une bonne cicatrisation des ligaments.

Ostéosynthèse par vis : Elle n’est nécessaire que si il existe une fracture associée. Ces vis sont mises dans l’os à travers une ouverture chirurgicale de la peau : voie d’abord chirurgicale : la peau et les tissus sous-jacents sont ouverts sur plusieurs centimètres afin d’exposer la fracture. La fracture est alors réduite :(le chirurgien mobilise les fragments osseux avec différents instruments pour les remettre en « bonne position »).

Cas particulier : les luxations fractures du poignet
Elles se voient pour des traumatismes très violents. L’intervention chirurgicale est ici toujours nécessaire et le scaphoïde carpien est l’os le plus souvent fracturé. Il faut alors le fixer chirurgicalement pour qu’il consolide. D’autres os du carpe peuvent être fracturés.

 

Une fois la luxation réduite, elle est fixée à l’aide de broches.

Evolution habituelle

Ce sont des traumatismes graves qui laissent des séquelles dans plus de 50% des cas .
Les lésions ligamentaires qui accompagnent une luxation du poignet guérissent habituellement en 6 semaines, qu’elles soient traitées par immobilisation simple ou qu’elle soient opérées. En l’absence de complication, la douleur d’une luxation du poignet a deux causes principales. La première est l’instabilité des os : les mouvements anormaux des articulations, même minimes entraînent des douleurs. Une luxation parfaitement stabilisée sera moins douloureuse qu’une luxation non ou mal stabilisée. La deuxième cause d’une douleur du poignet est l’hématome dû à l’arrachement des ligaments qui entourent l’articulation et l’odème (gonflement du poignet) qui en résulte. C’est pour cette raison qu’il faut éviter de laisser « pendre » le poignet ou la main le long du corps après une luxation du poignet. Le fait de « garder la main en bas » augmente l’odème qui accroît la douleur. Il faut donc essayer de garder la main plus haut que le cour.
La reprise des activités professionnelles ou de loisir peut se faire à partir de la fin du deuxième mois suivant la luxation.
L’évolution finale peut se faire vers deux types de séquelles, la raideur et la douleur. La raideur est due à l’apparition d’une fibrose à l’intérieur du poignet après l’hématome, la douleur est le plus souvent provoquée par les lésions initiales (cartilage, ligament, capsule) et une modification des mouvements des petits os qui ne bougent plus de façon harmonieuse.

Rééducation : des séances de rééducation chez le kinésithérapeute sont-elles nécessaires ?

La rééducation chez un kinésithérapeute après une luxation du poignet doit être systématique. Elle dépend à la fois du type de fracture associée, du traitement réalisé et du patient. Lors de la consultation de contrôle (entre la deuxième et la troisième semaine après la luxation), le chirurgien « évalue » son patient : il rediscute avec lui de l’intervention, s’informe de la douleur ressentie et demande à son patient d’effectuer quelques gestes (fermeture des doigts). Cette consultation permet de déterminer la tolérance de l’immobilisation et déterminer s’il n’existe pas de déplacement secondaire. Le rôle du kinésithérapeute n’est pas de « forcer » sur un poignet pour en augmenter la mobilité, mais au contraire d’augmenter progressivement la mobilité du poignet et des doigts par des manouvres douces. Les séances de rééducation ne doivent pas être douloureuses.
La rééducation ne pourra débuter qu’après la sixième semaine. La rééducation sera alors réalisée auprès d’un kinésithérapeute, car la durée plus longue de l’immobilisation entraîne une raideur plus importante du poignet. Parfois il est nécessaire de libérer les adhérences chirurgicalement.

Complications possibles

La médecine n’est pas une science exacte et on ne peut pas prévoir comment évolueront toutes les luxations ou fractures luxations dans le temps. Parfois tout se passe bien parfois malheureusement des événements indésirables viennent compliquer l’évolution normale. On parle alors de complications ; le plus souvent elles réclament un traitement spécifique qui retardera d’autant la récupération. Quelles sont les complications les plus fréquentes rencontrées dans les suites d’une luxation du poignet ?

• Le déplacement sous plâtre : La luxation se reproduit à minima malgré l’immobilisation. Il faut alors reprendre la réduction et immobiliser les articulations abîmées avec des broches
• la cicatrisation des ligaments en mauvaise position : c’est ce qui se passe si on ne surveille pas les radiographies étroitement ou que la réduction initiale n’a pas été optimale. A terme les surfaces articulaires qui ne sont plus en situation anatomique vont se détruire : c’est L’arthrose.
• Une compression sous plâtre : le plâtre constitue un « tunnel » inextensible autour du poignet et de l’avant bras. Si, du fait de l’odème le poignet gonfle, la pression à l’intérieur de l’avant bras va augmenter, les muscles seront alors comprimés et peuvent nécroser (mourir et disparaître) entraînant une perte de la fonction des doigts irréversible : toute douleur importante sous plâtre nécessite d’ouvrir le plâtre.
• Une raideur du poignet : peut être plus ou moins importante en fonction de l’importance de la fracture et du traitement choisi.
• L’algodystrophie : associe raideur, douleur et sudation de la main et du poignet. C’est une réaction inappropriée de l’organisme face à une « agression »banale. Un peu comme certaine réaction spectaculaire après piqûre d’abeille ou de guêpe.
• l’infection : rare dans les suites d’une luxation du poignet, est le plus souvent superficielle. Peut être favorisée par une ouverture (traumatique ou chirurgicale) , des soins post-opératoires mal faits ou de mauvaises conditions d’hygiène de la part du patient (conditions de vie).
• L’arthrose : survient essentiellement en cas de fracture articulaire mal réduite, de lésion ligamentaire du carpe ou de lésion cartilagineuse. Se traduit par un enraidissement progressif du poignet accompagné de douleurs et d’une perte de force.

Qui dois-je consulter ?

Il faut bien sur consulter un médecin. Ne pas aller voir en première intention un kinésithérapeute dans l’espoir d’avoir des « massages » sur un poignet endolori. Le médecin généraliste est le médecin vers lequel on se dirige habituellement. Celui-ci, après vous avoir examiné vous prescrira une radiographie du poignet. Il est en effet impossible par le seul examen clinique de faire la différence entre une contusion simple et une fracture du poignet. Si la fracture est confirmée à la radiographie, votre médecin vous adressera alors vers un Chirurgien Orthopédiste Traumatologue ou un chirurgien de la main. Il est également possible de consulter directement dans un service d’urgence d’un hôpital ou d’une clinique. Vous serez alors vu par un médecin Urgentiste qui pourra soit mettre en place un traitement orthopédique soit vous adresser vers un Chirurgien Orthopédiste Traumatologue.

Au total

Une luxation du poignet est une lésion grave, de diagnostic difficile, qui nécessite souvent une intervention chirurgicale. Une raideur du poignet est souvent présente dans les suites, associée parfois à des douleurs séquellaires.